Kõhunäärme kõhunäärme nekroos: sümptomid, ravi, põhjused

Pankrease nekroos on üks kõhuorganite kõige raskemaid haigusi ja põhjustab 1% juhtudest ägeda kõhu. Pankrease nekroos diagnoositakse sagedamini (70% juhtudest) noortel ning see võib olla nii eraldi nosoloogiline üksus kui ka ägeda pankreatiidi komplikatsioon..

Pärast kõhunäärme hävitamist (hävimist) on ellujäämise võimalused väikesed ja ulatuvad 30 - 60% isegi piisava ja õigeaegse ravi korral ning kõhunäärme täieliku nekroosi korral on need null. Viimastel aastatel on haiguse esinemissagedus suurenenud, mis on 6–9%. Pankrease nekroos diagnoositakse võrdselt sageli nii meestel kui naistel.

Pankrease nekroos ja selle tüübid

Pankrease nekroos on kõhunäärme haigus, mille korral selle rakud surevad elundis põletikulise protsessi arengu tõttu. Selle tagajärjel toimub näärmes hävitavad (hävitavad) protsessid ja areneb mitmete organite rike. Pankrease nekroos ei ole pigem ägeda pankreatiidi komplikatsioon, vaid selle staadium ning seda iseloomustab raske kulg ja kiire progresseerumine.

Haigus klassifitseeritakse järgmiste parameetrite järgi:

1. Sõltuvalt hävitava protsessi levimusest:
   • piiratud nekroos (väikese, keskmise ja suure fookusega);
   • laialt levinud nekroos (vahesumma - kahjustatud on peaaegu kogu nääre ja kokku - nääre on kahjustatud kogu ruumalas).
2. Kas kõhunäärmes on nakkus või mitte:
   • nakatunud;
   • steriilne.
3. Sõltuvalt haiguse käigust:
   • katkestav;
   • progressiivne.

Pankrease steriilne nekroos jaguneb omakorda kolmeks kliiniliseks ja anatoomiliseks vormiks:

• rasvane (areneb aeglaselt, 4–5-päevasel perioodil ja on parema prognoosiga);
• hemorraagiline pankrease nekroos (kiiresti progresseeruv, millega kaasneb sisemine verejooks);
• kõhunäärme segatud nekroos (esineb sagedamini kui muud vormid).

Põhjused

Haiguse arengut soodustavad 3 peamist tegurit:

Toiduga

Kõhunäärme nekroosi kõige tavalisem põhjus. Hävitava protsessi käivitab märkimisväärsete alkoholiannuste episoodiline tarbimine või suures koguses rasvase toidu tarbimine (reeglina toimivad 2 põhjust samaaegselt, näiteks pärast pidu).

Obturatsioon

Sellisel juhul toimub näärmekanali ummistus, mis põhjustab intraduktaalse rõhu suurenemist, veresoonte seinte läbilaskvust ja näärmeensüümide aktiveerumist, mis hakkavad sulatama oma elundit. Peamine põhjus on sapikivitõbi ja sapijuhade haigused.

Tagasijooks

Selle teguri tagajärjel visatakse sapp 12 soolestikust kõhunääre, mis aktiveerib ensüüme ja käivitab ensüümiopaatilisi reaktsioone. Pankrease nekroosiga kaasnevad sel juhul operatsioonijärgsed tüsistused kõhuorganitel, nüri kõhu trauma, endoskoopilised manipulatsioonid, kõhunäärme veresoonte vaskuliit / tromboflebiit, 12 soolestikus asuva Oddi sulgurlihase häired, anomaaliad näärme arengus, toidumürgitus..

Pankrease nekroosi tekke riskirühm

Haigus võib esineda kõigil inimestel, kuid on olemas riskirühm, mis suurendab kõhunäärme nekrotiseerumise võimalusi:

• kroonilised alkohoolikud;
• sapikivitõve all kannatavad inimesed;
• maksapatika ja pankrease patoloogiaga patsiendid;
• seedetrakti haigused;
• narkosõltlased;
• seedetrakti kaasasündinud väärarengutega patsiendid.

Patoloogia arengu mehhanism

Selle haiguse arengu mehhanismi alus on nääre kohalike kaitsejõudude häire. Pankrease nekroosi areng toimub kolmes etapis:

Kõhunääre, mida mõjutab pankrease nekroos

Etioloogilise teguri toimimise tagajärjel suureneb kõhunäärme välimine sekretsioon märkimisväärselt, selle kanalid on üle pingutatud ja pankrease mahlade väljavool on häiritud. Suurenenud intraduktaalne rõhk põhjustab elundi parenhüümi turset, näärme väikeste piirkondade hävitamist (acini) ja proteolüütiliste ensüümide suurenenud toimet, mis põhjustab näärme massilisi kahjustusi (nekroosi). See tähendab, et orel hakkab ennast seedima. Lipaasi aktiveerimisel on rasvarakud nekrootilised ja elastaasi aktiveerimisel veresoonte sein hävitatakse. Toksiinid (kudede lagunemissaadused) ja aktiveeritud ensüümid sisenevad vereringesse veresoonte seinte hävitamise tõttu ja avaldavad toksilist mõju kõigile elunditele. Kõigepealt kahjustatakse maksa ja neerusid, südant ja aju (areneb mitme organi puudulikkus).

Haiguse konkreetse kliinilise ja anatoomilise vormi areng sõltub lipaasi ja elastaasi aktiivsuse ülekaalust. Kui lipaasi aktiivsus suuremal määral ületatakse, hävib nääre rasvkude ja seejärel on nekrootilised suurema ja väiksema omentumi, kõhukelme, sarvkesta ja siseorganite piirkonnad. Seda näärme nekroosi vormi nimetatakse rasvaks.

Kui ülekaalus on mikrotsirkulatsioonihäired, tekib elundi vasospasm, mis põhjustab selle kiiret turset. Mitu tundi põhjustab tokseemia veresoonte seinte pareesi, nende laienemist ja verevoolu aeglustumist elundi kudedes. Need protsessid suurendavad trombi moodustumist ja viivad seejärel isheemilise nekroosi tekkeni. Elastaasi toime tugevdamine aitab kaasa veresoonte seinte hävimisele näärme paksuses ja hiljem ka teistes elundites. Selle tagajärjel leotatakse rauda veres, siseorganites ja retroperitoneaalses koes arenevad verejooksud ja kõhuõõnde ilmub efusioon verega. Seda haiguse vormi nimetatakse näärme hemorraagiliseks nekroosiks..

Lipaasi ja elastaasi sama aktiivsuse tasemega räägivad nad nekroosi segavormist..

Kõhunäärmes ja siseorganites moodustub mädanik.

Kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes arenevad mädased muutused.

Pankrease nekroosi sümptomid

Kõhunäärme kõhunäärme nekroosil on nii ilmne kliiniline pilt, et haiguse sümptomeid on raske segi ajada mõne muu patoloogiaga.

Valu on kõhunäärme nekroosi kardinaalne märk. Valuaistingud tekivad vasakpoolses kõhus, kiirgudes õlale, seljale, kubemesse või rinnaku. Sageli ei suuda patsient kirjeldada valu täpset lokaliseerimist ja kutsub valu vöötohatise. Valusündroomi intensiivsus võib olla erinev ja sõltub otseselt näärme nekroosi raskusastmest. Mida kaugemale elundis hävitav protsess edeneb, seda kergemaks muutub valu, mis on seotud näärme närvilõpmete surmaga. Valu leevendamine ja püsivad joobeseisundite nähtused on "halb" prognostiline märk.

Valutunnetused nõrgenevad külgmises asendis, põlved on kõverdatud ja jalad kõhu suunas, seetõttu võtab selle haigusega patsient kirjeldatud sundasendit.

Iiveldus ja oksendamine

Peaaegu kohe pärast valu ilmnemist algab järeleandmatu oksendamine. Oksendamine pole toidutarbimisega seotud ega paku leevendust. Oksendamine sisaldab ainult sappi ja verehüübeid (veresoonte hävitamine elastaasi poolt).

Dehüdratsiooni nähud

Pidev oksendamine põhjustab keha dehüdratsiooni (dehüdratsiooni). Nahk ja limaskestad on kuivad, keel on kaetud õitega, diurees väheneb, kuni anuuria tekkeni (urineerimine puudub). Patsient on janu ja tal on püsiv suu kuivus..

Kõhupuhitus ja puhitus

Kuna kõhunääre on seedetraktist "välja lülitatud", intensiivistuvad soolestikus kääritus- / lagunemisprotsessid, mis põhjustab suurenenud gaasi tootmist, puhitust, peristaltika nõrgenemist, kõhukinnisust ja gaasipeetust.

Joobeseisundi nähud

Vereringes ringlevad bakteriaalsed toksiinid (bakterid ise võivad puududa veres) põhjustavad keha joobeseisundit. Temperatuur tõuseb (kuni 38 ja üle selle), ühine nõrkus ühineb, pulss ja hingamine muutuvad sagedasemaks, ilmneb õhupuudus, vererõhk langeb. Toksiinide mõju ajule põhjustab entsefalopaatiat. Patsiendi teadvus on segaduses, patsient on ärritunud või pärsitud, häiritud. Kooma võib areneda raske tokseemia korral.

Naha punetus või kahvatus

Tokseemia faasis eraldab kõhunääre verre vasoaktiivseid aineid (laiendab veresooni), mis väljendub naha punetuses. Hiljem, joobeseisundi tekkimisel, muutub nahk kahvatuks, muutub mullaseks, marmoriseks või ikteriseks ja muutub puudutuseks külmaks. Sinised-violetsed laigud ilmuvad kõhu külgedele, seljale, tuharale ja nabale sisemiste hematoomide ja pehmetesse kudedesse veritsemise tagajärjel. Kõigil kõhunäärme nekroosi juhtudel ei täheldata nahaalust hemorraagiat.

Sisemine verejooks

Elastaasi sisalduse suurenemine aitab kaasa veresoonte hävitamisele ja hemorraagilise efusiooni tekkimisele kõhuõõnes, rinnakelmeõõnes..

Kõhukelme ärrituse sümptomid

Tokseemia staadium kestab 5-9 päeva ja seda iseloomustab sümptomite suurenemine, hoolimata intensiivsest ravist. Järgmine etapp on mädaste ja postnekrootiliste komplikatsioonide teke. Kõhunääre suureneb põletiku tõttu märkimisväärselt ja kõhus hakkab moodustuma mädane infiltraat. Kõhunäärme piirkonnas muutub nahk liiga tundlikuks (hüperparesteesia). Mitme organi puudulikkus areneb (toksiline hepatiit ja nefriit, kardiit ja hingamisteede häired).

Tüsistused

Pankrease nekroosi tüsistused hõlmavad:

• šokk (nakkav mürgine või valulik);
• peritoniit;
• kõhuõõne abstsess;
• seedetrakti verejooks;
• kõhunäärme sumbumine, pankrease tsüst;
• ensüümi puudus;
• retroperitoneaalne koe mädanik;
• mao- ja sooltehaavandid;
• portaali tromboos, põrna-, mesenteriaalsed veenid;
• fistulid.

Diagnostika

Pankrease kõhunäärme äge nekroos diagnoositakse anamneesi ja iseloomulike kaebuste, patsiendi läbivaatuse ja lisauuringu põhjal.

• täielik vereanalüüs (leukotsütoos, neutrofiilide granulaarsus, suurenenud ESR, dehüdratsiooni tõttu suurenenud hematokrit);
• amülaas, elastaas, trüpsiin uriinis ja veres (suureneb märkimisväärselt);
• veresuhkur (tõuseb);
• kaltsitoniin veres (selle tase tõuseb tugeva põletiku ja infektsiooni, eriti nakatunud näärme nekroosi korral);
• C-reaktiivse valgu suurenemine (põletiku tunnus);
• maksaensüümide (AST, ALAT) kasv.

• Kõhunäärme ja sapiteede ultraheli (sapiteede esinemine sapitees, näärme suurenenud suurus, elundi kontuuride heterogeenne struktuur ja kontuuride ebaühtlus, kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis olev vedelik, nekroosi kolded, tsüstid ja abstsessid ning nende paiknemine)
• kompuutertomograafia (laienenud nääre, laienenud pankrease kanal, nekroosi kolded, kõhunäärme ümbritseva koe põletik, efusioon kõhuõõnes);
• kõhuorganite radiograafia;
• Magnetresonantstomograafia;
• kõhunäärme vedelate moodustiste punktsioon, millele järgneb paak. külvimaterjal, mikroorganismide identifitseerimine ja nende tundlikkus antibiootikumide suhtes);
• näärme veresoonte angiograafia;
• retrograadne kolangiopankreatograafia (kõhunäärme kanalite seisund);
• diagnostiline laparoskoopia.

Ravi

Pankrease nekroosi diagnoosimisel tuleb ravi kohe alustada. Patsient hospitaliseeritakse vigastamata intensiivravi osakonna kirurgiaosakonnas. Haiglas viiakse läbi kompleksravi, mille eesmärk on pärssida kõhunäärmes leiduvaid protsesse ja selle enda seedimist, kõrvaldada tokseemia sümptomid ja ära hoida septiliste komplikatsioonide teket. Mida varem ja aktiivsemalt alustatakse näärmenekroosi ravi, seda rohkem on patsiendil võimalusi taastuda. Ravi viiakse läbi konservatiivsete ja kirurgiliste meetoditega.

Konservatiivne teraapia

Konservatiivne teraapia hõlmab:

• Hoolitseda täieliku puhkuse (voodi puhata) ja terapeutilise paastumise eest

Patsiendil on keelatud igasugune füüsiline tegevus, toidu tarbimine. Toitumine toimub parenteraalselt, toitainetega 5 - 7 päeva. Joomine on lubatud piiranguteta, eelistatavalt leeliselised mineraalveed.

• Valu supressioon

Valu leevendamine ja Oddi sulgurlihase lõdvestamine saavutatakse spasmolüütiliste ravimite (no-shpa, platifilliin) parenteraalse manustamisega, mitte-narkootiliste analgeetikumide (paratsetamool, baralgin, analgin), regionaalse novokaiini blokaadi, 1000–2000 ml glükoosi-novokaiini segu veenisisese infusiooniga. Narkootiliste ravimite (promedool koos atropiini, difenhüdramiini ja novokaiiniga) sisseviimine on lubatud, välja arvatud morfiin, mis spasmib Oddi sulgurlihaseid. Vt kõhunäärme ravimid.

• Kõhunäärme, mao ja kaksteistsõrmiksoole sekretsiooni blokeerimine 12

Kõhunäärme sekretoorse aktiivsuse vähendamiseks ja proteaaside inaktiveerimiseks manustatakse intravenoosselt tsensüümivastaseid aineid (gordox, contrikal, trasilol). Maomahla sekretsiooni pärsib antikolinergiliste ravimite (atropiin) manustamine ja maoloputus külmade lahustega. Samuti vähendab mao sekretsiooni omeprasool, pantoprasool - prootonpumba inhibiitorid. Kui samaaegset sapikivitõbe pole, kirjutatakse kõhunäärme ja sapijuhade mahalaadimiseks välja kolereetilised ravimid. See pakub ka lokaalset hüpotermiat (külmetus kõhus), mis mitte ainult ei vähenda kõhunäärme ja teiste organite sekretsiooni, vaid leevendab ka valu.

Pankrease hävitamiseks ette nähtud antibakteriaalsed ravimid on ette nähtud pankrease aseptilise nekroosi profülaktilistel eesmärkidel ja nakatunud pankrease nekroosi patogeense mikrofloora supresseerimiseks. Antibiootikumidest kasutatakse tsefalosporiine (tsefipime) koos fluorokinoloonidega (tsiprofloksatsiin) kombinatsioonis metronidasooliga.

Vereringe puhastamiseks toksiinidest ja agressiivsetest pankrease ensüümidest on ette nähtud massiline infusioonravi (glükoos insuliiniga, Ringeri lahus, soolalahus). Vedeliku mahu täiendamiseks ja vere reoloogiliste omaduste parandamiseks süstitakse intravenoosselt kolloide (reopolüglütsiin, albumiin). Oksendamise pärssimine toimub emakavälise lihaste manustamisega. Infusioonravi on ette nähtud koos diureetikumidega (furosemiid), mis tagab sunnitud diureesi ja vähendab kõhunäärme turset.

Kasutatakse kehaväliseid võõrutusmeetodeid: terapeutiline plasmaferees, hemosorptsioon, peritoneaaldialüüs, hemofiltratsioon.

Hüpotalamuse hormoon somatostatiin süstitakse intravenoosselt, mis pärsib maomahla sekretsiooni ning kõhunäärme eksokriinset ja endokriinset funktsiooni. Samuti vähendab ravim vereringet siseorganites ja hoiab ära sisemise verejooksu..

Kirurgia

Pankrease nekroosi arenguga on paljudel juhtudel näidustatud operatsioon. Kirurgilise sekkumise eesmärk on taastada kõhunäärme mahlade väljavool, eemaldada nekrootilised kolded ja põletikuline hemorraagiline eksudaat, tühjendada kõhuõõne ja retroperitoneaalne ruum ning peatada kõhusisene verejooks. Kirurgiline ravi lükatakse mitu päeva (4 - 5 päeva) edasi, kuni äge protsess vaibub, toimub hemodünaamiline taastumine ja patsiendi seisundi stabiliseerumine. Kõhunäärme vahesumma ja täieliku nekroosi, mädase peritoniidi, pankreatogeense abstsessi korral on näidustatud kohene kirurgiline ravi. Nääre nakatunud hävitava kahjustusega eelistatakse laparotoomiaoperatsioone, mis tagavad laia juurdepääsu kõhuõõnde. Lisaks on operatsiooni ajal sageli vaja eemaldada külgnevad elundid (hävitava koletsüstiidiga sapipõis, põrn). Kõhunäärme pideva enesehävituse tõttu on sageli vajalik kordusoperatsioon. Radikaalne kirurgiline ravi hõlmab sekvestrektoomiat (nekrootiliste masside eemaldamist), kõhunäärme resektsiooni (elundi osa eemaldamist) ja kõhunäärme eemaldamist (kogu organi eemaldamist).

Kõhunäärme steriilse nekroosiga on eelistatavad minimaalselt invasiivsed kirurgilised sekkumised (laparoskoopiline kanalisatsioon ja kõhuõõne kanalisatsioon, perkutaanne punktsioon).

Hooldus ja rehabilitatsioon

Patsiendi ajutine puue pärast operatsiooni püsib pikka aega (kuni 3 - 4 kuud või kauem). Operatsioonijärgsel perioodil sõltub patsiendi kiire taastumine hooldusest ja rehabilitatsioonimeetmetest. Esimesed kaks päeva viibib opereeritud inimene intensiivravi osakonnas, kus teda jälgitakse vererõhu, elektrolüütide ja veresuhkru taseme, hematokriti ja uriini näitajate osas. Stabiilse seisundi ja hemodünaamiliste parameetritega viiakse patsient üldisesse kirurgiapalatisse. Esimesed 2 päeva pärast operatsiooni on näidustatud terapeutiline paastumine. Alates kolmandast päevast on lubatud leebe toitumine:

• mitte magus tee kreekeritega;
• vedelad hõõrutud supid köögiviljapuljongis;
• riisi ja tatar putru (piima ja vee suhe on 1/1);
• valgu omlett (pool muna päevas);
• kuivatatud leib kuulub dieeti 6. päeval;
• kodujuust;
• või (15 gr.).

Öösel on lubatud klaasitäis jogurtit või sooja veega meega.

Esimesel nädalal pärast operatsiooni kõik toidud aurutatakse, 7-10 päeva pärast lisatakse dieeti keedetud tailiha ja väikesed kogused kala..

Väljavõtmine haiglast toimub 1,5 - 2 kuu jooksul.

Kodune ravi

Esimestel päevadel pärast väljutamist on patsiendil soovitatav täielik füüsiline puhkus (voodipuhkus). Dieedi järgimine ja pärastlõunane uinak on kohustuslik. Pärast 10–14 päeva on lubatud lühikesed jalutuskäigud värskes õhus, mille kestus aja jooksul pikeneb. Taastusraviperioodil vältige ületöötamist. Lugemine, televiisori vaatamine, kõndimine ja kerged majapidamistööd ei tohiks kaua kesta ja patsiendi halva enesetunde korral peatuda.

Taastusravi hõlmab:

• dieet;
• insuliinipillide võtmine (veresuhkru reguleerimine);
• polüensüümravimid (soodustavad toidu imendumist);
• füsioteraapia harjutused;
• füsioteraapia.

Dieettoit

Dieedisoovitused pankrease nekroosi korral:

• fraktsionaalsed toidukorrad kuni 6 korda päevas, väikeste portsjonitena;
• söömine samal ajal;
• täielikult kaotada alkohol ja suitsetamine;
• roogade temperatuur peaks olema toatemperatuuril (liiga kuumad ja külmad nõud on keelatud);
• toit peab olema hakitud (riivitud või peeneks hakitud);
• nõusid aurutatakse, keedetakse ja hautatakse.

• värske leib ja küpsetised;
• mais, hirss, pärl oder;
• oad, herned, oad, läätsed;
• rasvane liha, linnuliha ja kala;
• šokolaad, kakao, kange tee ja kohv;
• konservid ja vorstid, suitsutatud liha;
• marinaadid ja marinaadid;
• Kiirtoit;
• seened ja seenepuljong;
• liha- ja kalapuljongid;
• vürtsid;
• valge kapsas (mis tahes kujul);
• vürtsikad ja hapud köögiviljad (hapuoblikas, roheline sibul, redis, spinat, redis, küüslauk);
• margariin ja loomsed rasvad, seapekk;
• täispiim ja rasvased piimatooted;
• munad mis tahes kujul ja munakollane;
• viinamarjad, viigimarjad, datlid.

• kuivatatud leib;
• madala rasvasisaldusega kodujuust;
• köögiviljasupid;
• puder piima-vee seguga (1/1);
• keedetud pasta;
• keefir, madala rasvasisaldusega kalgendatud piim;
• munavalged omlett;
• tailiha kala, liha ja linnuliha (veiseliha, kana, pollock, lest);
• keedetud köögiviljad (peet, lillkapsas, suvikõrvits, kõrvits);
• lahjendatud värskelt pressitud mahlad;
• või (mitte rohkem kui 15 grammi päevas);
• taimeõli (mitte rohkem kui 30 gr.);
• magustamata kuivad küpsised.

Prognoos

Pankrease nekroosi korral on prognoos kaheldav ja sõltub paljudest teguritest (kui kiiresti ja adekvaatselt ravi alustati, patsiendi vanusest, haiguse vormist, kaasneva patoloogia olemasolust, meditsiiniliste soovituste ja dieedi järgimisest, kirurgilise sekkumise mahust).

Suhkurtõbi areneb 25% -l patsientidest, kes on läbinud pankreatiidi hävitava vormi. Sageli moodustuvad ka pseudotsüstid, tekib krooniline korduv pankreatiit ja moodustuvad pankrease fistulid. Selle haiguse suremus on üsna kõrge. Pankrease aseptilise nekroosiga on see 15–40% ja nakatunud puhul 60%.

Küsimus Vastus

Kõigepealt peaksite haige inimese magama panema, kõhu külmetama (umbes keskosas) (jääkott või mis iganes käepärast). Söömine ja joomine on rangelt keelatud. Samuti pole näidustatud valuvaigistite ja ensüümpreparaatide sissevõtmine (see määrib haiguse pildi). Valu leevendamiseks (kui oskused on olemas) süstige lihasesse papaveriini või no-shpu. Kutsuge kohe kiirabi.

See on kurb, kuid peate terve elu "istuma" säästvale dieedile. Kuid ärge heitke meelt, elus on maitsva ja rämpstoidu, alkoholi ja sigarettide kõrval ka palju ilu. Külastage muuseume ja teatreid, minge loodusesse, otsige hobi, lugege, kirjutage luulet, vestelge sõpradega.

Mitte mingil juhul. Kui inimene tunneb end nii halvasti, et tahab surra ja end matta, lükkab erinevate dekoktide ja infusioonide võtmine eriarstiabi osutamise aja edasi ning halvendab seetõttu haiguse prognoosi ja võib lõppeda isegi surmaga.

Esiteks vead dieedis. Teisel kohal on füüsiline ja emotsionaalne stress. Lisaks võib retsidiiv põhjustada seedetrakti haigusi (mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, koletsüstiidi ägenemine) ning kõhunäärme nekroosi komplikatsioonide arengut.

Kõhunäärme nekroosi tõhusad ravimeetodid

Pankrease nekroosi ravi tuleb alustada kohe, kuna sellest sõltuvad patsiendi taastumisvõimalused. Patsient paigutatakse kiiresti haiglasse kirurgiaosakonda, kus nad viivad läbi kompleksravi, mille eesmärk on pärssida endokriinse organi patoloogilisi protsesse, ennetada tüsistusi ja puhastada endogeensete toksiinide keha.

Esmaabi

Enne kiirabibrigaadi saabumist, kui kahtlustatakse ägedat pankrease nekroosi, on vaja välistada toidu ja vedelike tarbimine. Sümptomite leevendamiseks on soovitatav panna ülakõhule jää. Pankrease nekroosi kõige raskematel juhtudel on näidustatud niisutatud hapniku sissehingamine..

Spasmide ja vasodilatatsiooni leevendamiseks antakse patsiendile keele alla suhkrutükile 1-2 tilka nitroglütseriini. Spasmolüütikumina, mis lõdvestab kõhunäärme kanaleid ja vabastab selle sapi ja ensüümide stagnatsioonist, võite kasutada ka 0,1% atropiini lahust, 5% efedriini lahust. Pankrease nekroosi ettevalmistusi manustatakse subkutaanselt 1 ml.

Paranemise puudumisel soovitatakse süstida 2% papaveriini lahust või 2,4% aminofülliini lahust, 1 ml intramuskulaarselt. Narkootiliste ravimite võtmine valuvaigistitena on rangelt keelatud..

Pankrease nekroosi konservatiivne ravi

Konservatiivne ravi on soovitatav, kui patsiendi seisund on näidustatud rahuldavaks või mõõdukaks ning väikese või keskmise fookuskaugusega pankrease nekroos visualiseeritakse ultraheli või MRI abil. Samuti ei tohi esineda verejooksu, peritoniiti, mädaseid koldeid ja muid tüsistusi.

Sellise ravi peamine ülesanne on vähendada sümptomeid ja võimaluse korral kõrvaldada põhjus, mis põhjustas patoloogia arengu..

Pankrease nekroosi ravitakse arsti määratud skeemi kohaselt, mis hõlmab:

• infusioonravi, mille eesmärk on taastada vee ja elektrolüütide tasakaal erinevate ravimite lahuste ja valmististe süstimise teel;
• protseduurid, mis põhjustavad kõhunäärme eksokriinse funktsiooni pärssimist ja veres ringlevate ensüümide aktiivsuse vähenemist;
• terapeutiline endoskoopia suure kaksteistsõrmiksoole papilla ägeda blokaadi ja kõhunäärme mahla väljavoolu häirete kõrvaldamiseks;
• anesteesia;
• võimalike komplikatsioonide ennetamine;
• immunostimulatsioon.

Narkoravi

Narkootikumide ravi on soovitatav ainult haiguse algfaasis.

Pankrease nekroosi terapeutiline taktika on mitmetähenduslik ja sõltub patsiendi seisundist ning kaasuvate haiguste olemasolust. Kõhunäärme töö ja proteolüütiliste ensüümide kaasamise pärssimiseks määratakse patsiendile järgmised ravimid:

• anesteetikumidena kasutatakse spasmolüütikume, analgeetikume või antikolinergilisi aineid: Papaverin, No-shpa, Ketanov, Platifillin;
• ensüümide aktiivsuse vähendamiseks kasutatakse proteaasi inhibiitoreid: Pantripine, Contrikal;
• vajadusel näidatakse novokaiini blokaadi: novokaiin + glükoos;
• nekroosi piirkonna vähendamiseks ja kõhunäärme eksogeense funktsiooni pärssimiseks soovitatakse kunstlikku somatotropiini: Sandostatin, Octreocid (selle rühma ravimite toime on suunatud ka siseorganite verevoolu vähendamisele, mis takistab sisemise verejooksu teket);
• maomahla sekretsiooni vähendamiseks: Omeprasool, Kvamatel;
• nakkuse tekkimise tõenäosuse vähendamiseks on ette nähtud antibiootikumid: tsefalosporiinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid kasutatakse harva;
• veetasakaalu taastamiseks ja vere reoloogiliste omaduste parandamiseks süstitakse veeni tilguti koloide, reopolüglütsiini või albumiini;
• keha detoksikatsiooniks kasutatakse diureetikume: Lasix, Furosemide;
• lipiidide peroksüdatsiooni produktide moodustumise vältimiseks, mis põhjustavad rakkudes pöördumatuid muutusi ja nende edasist surma, näidatakse antioksüdante, mida süstitakse lihasesse, intravenoosselt või kateetri kaudu otse üldisesse
• pankrease kanal.

Kirurgilised meetodid

Kirurgilise sekkumise otstarbekus määratakse järgmiste kriteeriumide alusel:

• kui ravimteraapia ei ole toiminud ja haigus jätkab progresseerumist;
• on suur kõhunäärme või külgnevate kõhuorganite nakatumise tõenäosus.

Hoolimata asjaolust, et pankrease nekroos on tõsine haigus, ei tehta operatsiooni kohe pärast haiglaravi. Esiteks paigutatakse patsient intensiivravi osakonda ja võetakse vajalikud terapeutilised meetmed ägeda protsessi leevendamiseks ja seisundi stabiliseerimiseks.

Minimaalselt invasiivne operatsioon

Minimaalselt invasiivsed operatsioonid on alternatiiv kirurgilisele sekkumisele.

Neid soovitatakse kõhunäärme fookuskahjustuste korral.

Selle ravi peamine eesmärk on vedeliku ja nekrootilise koe eemaldamine..

Sõltuvalt kahjustuse iseloomust kasutatakse järgmisi meetodeid:

• punktsioon - kahjustatud organi sisestatakse spetsiaalne nõel vedeliku eemaldamiseks;
• drenaaž - põletikulise protsessi peatamiseks süstitakse nõelaga kahjustatud piirkonda antiseptiline lahus, protseduur viiakse läbi mitu korda.

Rahvapärased abinõud

Pankrease nekroosi rahvapäraseid retsepte saab komplikatsioonide raskuse leevendamiseks kasutada ainult taastusravi- ja taastumisperioodil.

Nende vahendite vastuvõtmine peaks toimuma ainult arsti järelevalve all..

1. Kõhunäärme nekroosi sümptomite leevendamiseks 1 spl. l. kuivatatud koirohi ürdi pruulitakse 200 ml keeva veega, pannakse tulele ja keedetakse 3-4 minutit, pärast mida mähitakse puljongiga mahuti rätikuga ja nõutakse 45 minutit. Kurnatud puljong tarbitakse 20–30 ml 15 minutit enne sööki.
2. Pankrease nekroosiga valatakse 200 g roosi puusad liitri keeva veega, kuumutatakse 20 minutit veevannis, seejärel jahutatakse ja võetakse 0,5 tassi kolm korda päevas. Enne kasutamist on soovitatav puljong lahjendada keedetud veega (1: 1). Maitse parandamiseks võib lisada veidi mett.
3. Kõhunäärme nekroosi raviks mõeldud kibuvitsamarjade infusiooni saab valmistada erinevalt. 2 spl. l. taime purustatud puuviljad pruulitakse klaasi keeva veega, nõutakse kaane all 20 minutit ja filtreeritakse. Saadud määr joob päeva jooksul 2 annusena.
4. Pankrease nekroosi raviks segage ühes konteineris roomaja ürdi, kalmusejuure, linaseemneid ja vereurmarohu vahekorras 4: 2: 4: 1. Klaas keeva veega valatakse 1 spl. l. saadud taimemass ja nõudke kuumust 2 tundi. Võtke pingeline infusioon 1/3 tassi kolm korda päevas.

Dieet

Kõhunäärme nekroosi dieedi eesmärk on leevendada kõhunäärme koormust.

Vastuvõtmise ajal annab arst patsiendile järgmised toitumisjuhised:

• minimeerida rasvase toidu tarbimist;
• täielikult loobuda alkoholist, hapudest puuviljadest, vürtsikatest, suitsutatud ja praetud toitudest;
• toidu aluseks peaksid olema süsivesikud;
• lubatud on ainult hautatud, keedetud või küpsetatud tooted;
• on keelatud üle süüa;
• sööge toitu väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas;
• putru tuleks keeta ainult vees;
• pankrease nekroosiga mune võib menüüsse lisada ainult omlettide kujul.

Taastusravi pärast kõhunäärme nekroosi ravi

Pärast haiglast väljutamist peab patsient hoolikalt jälgima oma tervist. Kõigepealt peab ta registreeruma kliinikus asuvas dispanseris..

Iga 6 kuu tagant on soovitatav läbida täielik tervisekontroll, mis hõlmab ultraheli, MRI, biokeemilisi teste ja muid protseduure..

Pärast kõhunäärme nekroosi all kannatamise taastumise eelduseks on rangeima dieedi järgimine. Vastasel korral pole retsidiivid välistatud, mis vähendab oluliselt patsiendi eeldatavat eluiga. Stabiilse remissiooni algusega võib kokkuleppel raviarstiga patsiendi dieeti pisut laiendada.

Tüsistused

Pankrease nekroosiga kaasnevad sageli mitte ainult abstsessid, vaid ka naaberorganite halvenenud jõudlus ja mitmesuguste infektsioonide teke. Veelgi enam, viimaseid täheldatakse igal kolmandal patsiendil.

Tüsistuste tõenäosus sõltub otseselt pankrease nekroosi tähelepanuta jätmise astmest.

Meditsiinilise statistika kohaselt on kõhunäärme nekroosi komplikatsioonide tekkeks kõige ohtlikumad esimesed 3 nädalat. Pealegi suureneb aja jooksul infektsiooni tekkimise oht. Tüsistusi täheldatakse:

• 1 nädala pärast - 25%;
• 2. nädalal - 40%;
• 3 nädala pärast - 60%.

Selle perioodi lõpus on nakatumise oht järsult vähenenud ja 5. nädalaks on seda täheldatud ainult 3-5% patsientidest.

Pseudotsüstid

Vale tsüsti moodustumine on pärast pankrease nekroosi all kannatamist tavaline komplikatsioon. Selle peamine erinevus tegelikust on see, et see võib moodustuda ilma epiteeli voodrita. Haridust saab diagnoosida ainult arst.

Võltsüsti ravi on keeruline ja hõlmab ravimteraapiat, minimaalselt invasiivseid meetodeid ja kirurgilisi sekkumisi.

Väline kanalisatsioon on soovitatav, kui pankrease kanal ei suhelda pseudotsüstiga. Vastasel juhul viiakse läbi sisemine drenaaž, mis on jagatud mitmeks tüübiks: tsüstogastro-, tsüstoduodeno- või cystojejunostoomia. Kõhunäärme nekroosi korral valetsüsti kõige radikaalsem meetod on selle täielik eemaldamine (ekstirptsioon). Kuid see toiming on võimalik hästi moodustatud seintega mobiilse väikese tsüsti korral..

Hemorraagia

Arroosne verejooks kõhunäärme nekroosi korral võib olla nii sisemine kui ka väline. Esimesed esinevad tsüstiõõnes või otse seedetraktis, viimased operatsioonijärgses haavas. Kõige sagedamini algavad hemorraagiad äkki ja sellega kaasneb tahhükardia ja vererõhu järsk langus.

Enamikul juhtudel kordub veritsus aja jooksul ja see võib põhjustada patsiendi surma..

Eluprognoos

Pankrease nekroosiga on raske prognoosi anda, kuna see sõltub paljudest teguritest:

• kui kiiresti ja professionaalselt ravi viidi läbi;
• kõhunäärme kahjustuse aste;
• kirurgilise sekkumise summa;
• dieedi ja arsti soovituste järgimine;
• patsiendi vanus;
• kaasuvate haiguste esinemine.

Kõhunäärme täieliku nekroosi arenguga on ellujäämise võimalused null.

Keskmiselt sureb selle patoloogia tagajärjel umbes 40% kõigist juhtudest..

Milliseid antibiootikume saab võtta pärast pankrease nekroosi

MED24INfO

V.S.Saveliev, Kõhuõõne kirurgiline infektsioon: kliinik, diagnoosimine, antimikroobne teraapia: praktiline juhend, 2006

Pankrease nekroosi antibiootikumravi

Nakkuslikud komplikatsioonid koos kõhunäärme ja retroperitoneaalse ruumi kahjustustega arenevad 40-aastaselt
70% pankrease nekroosiga patsientidest.
Pankrease infektsiooni peamised kliinilised ja morfoloogilised vormid on nakatunud pankrease nekroos ja pankreatogeenne mädanik, kõhunäärme pseudotsüsti supressioon. Nakatunud pankrease nekroosiga mikrofloora (500 patsienti) struktuur on esitatud tabelis. 21 rakendust.
Pankrease infektsiooni peamised põhjustajad on gramnegatiivsed mikroorganismid: E. coli, muud enterobakterid, pseudomonas; enterokokid ja stafülokokid. Lisaks sekreteeritakse seened ja anaeroobsed mikroorganismid. Nakkuse polümikroobne olemus on tavalisem pankreatogeense abstsessiga patsientidel.
Seedetrakti mikroorganismide domineeriv tuvastamine infektsiooni fookustes pareesi tingimustes, barjäärifunktsiooni puudulikkus kinnitab, et soolefloora on peamine ümberpaigutamise allikas
pankrease nekroosiga steriilsetesse piirkondadesse.
Sõltuvalt kõhunäärme kudede erinevast läbitungimisvõimest saab eristada kolme antibakteriaalsete ravimite rühma (vt lisa, tabel 22)..
A-rühm - aminoglükosiidid, aminopenitsilliinid ja esimese põlvkonna tsefalosporiinid. Neil on minimaalne läbitungimisvõime ja need ei tekita kõhunäärme kudedes bakteritsiidset kontsentratsiooni.
B-rühm ühendab ravimeid, mis loovad kõhunäärme kudedes piisava kontsentratsiooni, mis ületab minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIC), mis on efektiivne paljude, kuid mitte kõigi mikroorganismide elutähtsuse pärssimiseks, mida sageli leidub pankrease infektsioonis: laia toimespektriga penitsilliinid (piperatsilliin ja mezlotsilliin); 3. põlvkonna tsefalosporiinid (tseftizoksiim ja tsefotaksiim).
C-rühm koosneb fluorokinoloonidest (ofloksatsiin ja pefloksatsiin), karbapeneemidest, mis loovad kõhunäärme kudedes maksimaalse kontsentratsiooni, mis ületab kõhunäärme nekroosi enamiku nakkusetekitajate MIK-i (metronidasool - ainult mitteklostriidsed anaeroobid)..
67

Kõhuõõne kirurgiline infektsioon
Pankrease nekroosi nakkuse ennetamiseks antibakteriaalse ravimi valimisel järgitakse ratsionaalse antibiootikumravi standardreegleid:

• antibiootikumi piisav tungimine elujõulise kõhunäärme kudedesse ja nekrootiliste kahjustuste fookustesse;
• piisav bakteritsiidne toime enamiku pankreatogeensete nakkuste põhjustajate jaoks (vt lisa, tabel 23);
• minimaalsed kõrvaltoimed.

Nende nõuete kohaselt tuleks kõhunäärme nekroosi nakkuslike komplikatsioonide ennetamiseks valitud ravimiteks pidada 3.-4. Põlvkonna tsefalosporiinide, fluorokinoloonide, tikartsilliini / klavulanaadi, piperatsilliini / tasobaktaami, karbapeneemide ja metronidasooli antiaeroobse komponendina..
Kolmandal tsefalosporiinide põlvkonnal on kõhuõõneoperatsioonide käigus paljude etioloogiliselt oluliste bakterite suhtes lai spekter. Tsefotaksiim ja tseftriaksoon on kõhunäärmekoes pseudomonas-nakkuse väljaarendamisel vähem efektiivsed kui tseftasidiim. Ps. aeruginosa tsefalosporiinid võivad olla
panna järgmises järjekorras:

• tseftasidiim (fortum, kefadim, tazicef), tsefepiim (maxipim);
• tsefoperasoon (tsefobid, dardum);
• tseftriaksoon (rotsefiin, longatsef);
• tsefotaksiim (klaforaan);
• tseftizoksiim (epotseliin).

III põlvkonna tsefalosporiinid on stafülokoki nakkuse vastu vähem aktiivsed kui tsefalosporiin II - tsefuroksiim, mida iseloomustab ebapiisav läbitungimisvõime (vt lisa, tabel 24).
Viimastel aastatel on Pfizer välja töötanud uue kombinatsiooni kolmanda põlvkonna tsefalosporiinist tsefoperasoonist koos sulbaktaamiga, mida nimetatakse sulperazoniks. Tsefoperasooni ja sulbaktaami antibakteriaalse toime sünergismi kirjeldati esmakordselt 1980. aastal, kui teatati, et kombinatsioonil on kõrge in vitro toime tsefoperasoonresistentsete mikroorganismide vastu. Hiljem teatati, et sulbaktaamil / tsefoperasoonil on kõrge in vitro aktiivsus beeta-laktamaasi tootvate bakterite vastu, säilitades samas tsefoperasooniga võrreldava aktiivsuse mitteensüüme tootvate mikroobide vastu.-

Antimikroobne ravi teatud nakkusvormide korral
foperasoon. Lisaks tsefoperasooni laiale antibakteriaalsele spektrile on seda laiendanud veelgi Acinetobacter, B. fragilis rühm ja mõned Pseudomonas rühma mikroorganismid, mille vastu sulbaktaamil on kõrge antibakteriaalne toime. Sulperazon toimib beeta-laktamaase tootvatele ja mitte-beeta-laktamaase tootvatele bakteritele: S. aureus ja muud grampositiivsed mikroorganismid, Enterobacteriaceae ja muud gramnegatiivsed bakterid, nagu H. influenzae ja P. aeruginosa, anaeroobid nagu B. fragilis ja peptostreptokokid. Tsefoperasooni fikseeritud kombinatsioon sulbaktaamiga laiendab tsefoperasooni toime spektrit. Sellel kombinatsioonil on suurem antimikroobne toime enterobakterite vastu kui teistel beeta-laktaamidel (aztreonaam, tsefotaksiim, tseftasidiim), välja arvatud karbapeneemid ja IV põlvkonna tsefalosporiinid.
Grampositiivsete mikroorganismide suhtes on tsefoperasooni ja sulbaktaami kombinatsioonil tsefoperasooniga sarnane või pisut parem antibakteriaalne toime. Kombinatsiooni selgemat antibakteriaalset toimet täheldatakse penitsillinaasi tootvate mikroobide suhtes. Kombinatsioon sulbac-LL tam'iga suurendas antibakteriaalset LL umbes kaheksa korda.
tsefoperasooni aktiivsus 33 S. aureuse tüve suhtes, mis tekitavad suures koguses penitsillinaase (need mikroobid on tavaliselt tsefoperasooni suhtes vastupidavad kontsentratsioonis 50 mg / l ja rohkem) (V. P. Yakovlev, S. V. Yakovlev, 1997).
Sulbaktaami seondumine seerumi valkudega on peaaegu 2,5 korda madalam kui tsefoperasoonil. Sulbaktaami (28–30 l) jaotusruumala on tsefoperasooni omast kolm korda suurem (10–11 l) ja koos kasutamisel nende suhe ei muutunud. Sellest tulenevalt täheldati võrreldes tsefoperasooniga sulbaktaami paremat läbitungimist läbi koemembraanide. Sulbaktaami ja tsefoperasooni leidub suurtes kontsentratsioonides erinevates vedelikes (sapp, röga, peritoneaalne eksudaat jne) ja kudedes (kopsud, põrn, seedetrakti kuded, lihased jne). Sulperazoni ööpäevane annus on kuni 8 g. Sulperasooni annust on vaja kohandada ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral..
Sulperazon on näidanud head kliinilist toimet erineva lokaliseerimisega kirurgiliste infektsioonide ravis.
15 haiglakeskuses läbiviidud mitmekeskuselises uuringus hinnati sulperasooni efektiivsust 60 patsiendil, kellel olid grampositiivse ja gramnegatiivse aeroobse aktiivsuse põhjustatud kõhuõõnesisesed infektsioonid.-
69

Kõhuõõne kirurgiline infektsioon
mi ja anaeroobsed mikroorganismid. Lõpphindamisel osalenud 41 patsiendist täheldati taastumist 35-l (85%), paranemisel - 5-l (12%), mõju puudub - ühel (gt; 3%); positiivset mikrobioloogilist toimet täheldati 87% -l patsientidest. Jaapani autorite sõnul (seitse uuringut, mis hõlmasid 99 kõhuõõne infektsiooni patsienti) oli sulperazoni kliiniline toime keskmiselt 87,9%.
Kombineeritud ravimvorm, mis sisaldab kolmanda põlvkonna tsefalosporiini antibiootikumi - tsefoperasooni ja beeta-laktamaasi inhibiitorit - sulbaktaami, mida nimetatakse sulperazoniks, on tõhus antibakteriaalne ravim. Selle koostises sisalduvatel preparaatidel on sünergistlik antimikroobne toime paljudele tsefoperasooni suhtes resistentsetele gram-positiivsetele ja gram-negatiivsetele aeroobsetele ja anaeroobsetele mikroorganismidele, sealhulgas Enterobacteriaceae rühma kliiniliselt olulistele bakteritele, mittekääritavatele mikroobidele (P. aeruginosa) ja B. fragilis rühma anaeroobidele. Kombineeritud ravimvorm säilitab tsefoperasooni (kombinatsiooni peamine antibakteriaalne komponent) farmakokineetilised omadused, kuna sulbaktaam ei põhjusta farmakokineetilisi häireid. Sulpera-
tsoone on edukalt kasutatud erineva päritolu ja lokaliseerimisega bakteriaalsete infektsioonide raviks: hingamisteede ja kuseteede infektsioonid, kirurgilised ja günekoloogilised infektsioonid, neutropeeniaga patsientide nakkused ja muud haigused, paljudel juhtudel tsefoperasooni suhtes resistentsed mikroorganismid. Ravim on hästi talutav. Sulperasooni kasutamisel täheldatud kõrvaltoimed on tsefoperasooni kasutamisel võrreldavad manifestatsioonide sageduse ja olemusega.
Tsiprofloksatsiin ja ofloksatsiin on aktiivsed gramnegatiivsete bakterite, sealhulgas Pseudomonas spp. Samal ajal on nende aktiivsus gram-positiivse ja anaeroobse mikrofloora suhtes ebapiisav.
Ureidopenitsilliinidel (piperatsilliin, mezlotsilliin) on lai antibakteriaalse toime spekter, sealhulgas pseudomonas, enterokokid ja anaeroobid. Sellega seoses on piperatsilliin / tasobaktaam kõige tõhusam. Antibiootikumide karbapeneemigrupil on kõige laiem toime spektra enterobakterite, pseudomonaste, stafülokokkide, anaeroobide ja mõnede enterokokkide vastu, tungides isegi nekrootilistesse kudedesse. Meropeneemi ja imipeneemi / tsilastatiini peamised erinevused on esitatud tabelis. 25 rakendust.

Antimikroobne ravi teatud nakkusvormide korral
Pankrease nekroosi antibakteriaalne profülaktika raviskeem:

• karbapeneemid;
• tsefepiim + metronidasool;
• fluorokinoloonid.

Kõigil juhtudel on soovitatav läbi viia SDC (vt "Antibiootikumravi põhimõtted kõhuõõne kirurgilise infektsiooni korral"). Nakatunud pankrease nekroosi, pankreatogeense abstsessi ja peritoniidi ravi - vt "Teisene peritoniit kõhuorganite hävimise tagajärjel" (lk 61).
Kirjanduses kättesaadavad andmed ja meie endi kliiniline kogemus võimaldavad meil välja tuua peamised viisid, kuidas vähendada kõhunäärmenekroosi mädane-septiline komplikatsioonide tekke ja ravi riski.
Pankrease nekroosi diagnoosimine on absoluutne näidustus antibakteriaalsete ravimite määramiseks, mis loovad kahjustatud piirkonnas efektiivse bakteritsiidse kontsentratsiooni, mille toime spekter on kõigi etioloogiliselt oluliste patogeenide suhtes. Pankrease nekroosi korral antibiootikumide väljakirjutamise eesmärki - profülaktilist või ravitavat - on reaalajas äärmiselt keeruline eristada, paljudel juhtudel on see äärmiselt keeruline.,
võttes arvesse nekrootilise kõhunäärme "varjatud" nakatumise ohtu ja selle dokumenteerimise keerukust kliiniliste ja laboratoorsete meetoditega. Kõhunäärme nekroosi sageli fataalse sepsise teke nõuab antibakteriaalsete ainete viivitamatut määramist, millel on maksimaalne toime ja minimaalsed kõrvaltoimed. Kuluteguri suhtes peaks domineerima tõhususe tegur.
Valitud ravimid nii profülaktiliseks kui ka terapeutiliseks kasutamiseks on järgmised:

• karbapeneemid;
• III-IV põlvkonna tsefalosporiinid + metronidasool;
• fluorokinoloonid + metronidasool;
• kaitstud ureidopenitsilliinid ja karboksüpenitsilliinid (piperatsilliin / tasobaktaam, tikartsilliin / klavulanaat).

Võttes arvesse bakterite soolestiku translokatsiooni rolli pankrease nekroosi nakkuslike komplikatsioonide tekkes, on soovitatav lisada antimikroobse ravi režiimi SDS-režiim (eriti fluorokinoloonid kombinatsioonis polümüksiiniga)..
Kirjandusandmed ja meie enda kliinilised vaatlused võimaldavad meil pidada pankreatonekroosi riskifaktoriks
71

Aus valik antibiootikume ägeda ja kroonilise pankreatiidi korral täiskasvanutel

Pankreatiit on seedesüsteemi haiguste rühm, mille puhul esineb kõhunäärme põletik. See organ eritab seedeensüüme ja toodab insuliini, hormooni, mis vastutab kehas süsivesikute metabolismi eest. Pankreatiidiga ei satu ensüümid kaksteistsõrmiksoole ja hakkavad kõhunääret hävitama. Sel juhul sisenevad vabanenud toksiinid vereringesse, kahjustades elutähtsaid organeid: kopse, neere ja isegi aju. Meditsiinis eristatakse järgmisi haiguse vorme:

1. äge vorm;
2. ägeda pankreatiidi kordumine;
3. krooniline vorm;
4. kroonilise pankreatiidi ägenemine.

Pankrease nekroos (pankrease nekroos)

Üldine informatsioon

Pankrease nekroos (kõhunäärme nekroos) on kõhunäärme hävitav haigus, mis on ägeda või kroonilise pankreatiidi tõsine komplikatsioon. Kõhunäärme nekroosi kood vastavalt RHK-10-le on K86.8.1. Sellele vaevarikkale vaevale on iseloomulik kõhunäärme kudede järkjärguline nekroos. See on väga ohtlik diagnoos, mis ohustab inimese elu..

Selle organi surm tuleneb asjaolust, et kõhunäärme kuded lahustatakse ensüümide poolt, mida see ise toodab. Reeglina on see protsess ühendatud teiste patoloogiliste nähtustega - põletikulised protsessid, infektsioon jne..

See vaev on pankreatiidi kõige raskem komplikatsioon. Reeglina mõjutab see tööealisi noori. Meditsiinilise statistika kohaselt moodustab see haigus umbes 1% kõigist fikseeritud ägeda kõhu juhtudest. Kuid selle haiguse juhtumite arv on viimasel ajal suurenenud. Äärmiselt murettekitav on ka kõrge suremus pankrease nekroosi korral - see on 30–80%. Seetõttu on äärmiselt oluline haigus õigeaegselt diagnoosida ja kohe alustada adekvaatset ravi..

Patogenees

Pankrease nekroosi patogeneesi alus on kõhunäärme sisemise kaitse mehhanismi ebaõnnestumine seda hävitavate pankrease ensüümide mõju eest. Kui inimene kasutab ohtralt alkoholi ja pidevalt üle sööb, suureneb välimine sekretsioon märkimisväärselt, näärme kanalid venivad ja pankrease mahlade väljavool on häiritud.

Pankrease nekroos areneb pankreatiidi taustal - kõhunäärme põletikuline protsess, mille käigus sureb sageli osa elundist või kogu elund.

Kõhunääre on oluline keha normaalseks toimimiseks. Selle põhifunktsioonid on seedimisega seotud oluliste ensüümide tootmine, samuti veresuhkru reguleerimine tänu hormoonide insuliini ja glükagooni tootmisele. Sellest lähtuvalt põhjustab selle organi talitlushäire keha üldise seisundi tõsiseid rikkumisi..

Kui inimene tunneb nälga, transporditakse mahlad ja ensüümid läbi sidekanali peensooles, tagades sellega toidu ensümaatilise töötlemise. Pankreasevedelik mõjutab maomahla happelist keskkonda, neutraliseerides selle. Soolestikus lagundavad seedeensüümid ja taaskasutavad aineid.

Kõhunääre toodab peamisi seedeensüüme:

• lipaas - lagundab rasvu;
• amülaas - muundab tärklise suhkruks;
• kümotrüpsiin, trüpsiin - osalevad valkude lagunemises;
• glükagoon, insuliin, polüpeptiidid jne..

Kui tervetel inimestel on kõhunäärme toodetavad ensüümid aktiivsed otse seedetraktis, siis näärme kanalite kahjustusega patsientidel mõjutavad ensüümid juba vahetult kõhunääret. Kanalites oleva rõhu suurenemise taustal areneb parenhüümi tursed, kõhunääre aciniidid hävitatakse ja proteolüütilised ensüümid aktiveeritakse enneaegselt. Selle tagajärjel nääre "üle söövitab". Lipaasi aktiveerimise tõttu toimub rasvarakkude nekroos, elastaasi toimel hävivad anumad ja aktiveeritud ensüümid, samuti lagunemisproduktid, satuvad vereringesse. Sel juhul avaldub toksiline toime kõigile kudedele ja organitele. Esiteks kahjustatakse maksa, neere, südant, aju.

Pankrease nekroosiga määratakse kudede surma kolm etappi:

• Tokseemiline - veres ilmnevad bakteriaalse päritoluga toksiinid, nääre toodab aktiivselt ensüüme.
• Abstsessi teke - areneb kõhunääre ümbritsevate kudede ja elundite mädane põletikuline protsess.
• Kudede muutlikud muutused - mädase sepsise tekkimisel on vajalik viivitamatu operatsioon, kuna see seisund on eluohtlik.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt kahjulike mehhanismide ülekaalust määratakse kolm haiguse vormi:

• Rasvane - suurenenud lipaasi aktiivsusega hävib kõhunäärme rasvkude. Pärast seda, kui lipaas asub väljaspool kõhunäärme kapslit, provotseerib see nekroosikohtade ilmnemist kõhukelme, suurema ja väiksema omentumi, mesenteeria ja siseorganite lehtedes. Reeglina areneb rasvvormi korral tõsine keemiline aseptiline peritoniit mitme organi rike.
• Hemorraagiline - suurenenud elastaasi aktiivsusega tekivad mikrotsirkulatsiooni häired, mille tagajärjel areneb kõhunäärme anumate spasm. Lühikest aega - mitu päeva ja mõnikord tunde - provotseerib tokseemia veresoonte seina pareesi, veresoonte laienemist ja verevool näärme kudedes aeglustub. See põhjustab verehüüvete ja hiljem isheemilise nekroosi tõenäosuse järsku suurenemist. Esialgu hävitatakse veresoonte sein kõhunäärmest paksemana, hiljem teistes elundites. Kõigi nende protsesside tagajärg on hemorraagia retroperitoneaalses koes ja siseorganites. Peamine sümptom, mis iseloomustab hemorraagilist pankrease nekroosi, on efusioon kõhuõõnde koos vere olemasoluga selles. Haigus areneb kiiresti, seetõttu võib arstide järeldustes sageli järeldada järeldust: "Surma põhjuseks on hemorraagiline pankrease nekroos.".
• Segatud - ligikaudu ühesuguse toimega elastaasil ja lipaasil on rasvanekroosi ja hemorraagilise imbumise nähud võrdselt väljendatud.

Sõltuvalt patoloogiliste ilmingute levimusest määratakse kaks vormi:

• kohalik (mõjutatud on üks piirkond);
• hajus (mõjutatud on kaks või enam piirkonda).

Sõltuvalt progresseerumise määrast:

• progressiivne;
• loid.

Sõltuvalt kahjustuse sügavusest:

• pind;
• sügav;
• kokku.

Sõltuvalt haiguse käigust:

• korduv;
• progressiivne;
• tagasiulatuv;
• fulminant;
• ebaõnnestunud.

Sõltuvalt haiguse ilmingute raskusastmest määratakse mitu selle kraadi:

• Kerge - reeglina on tegemist ödematoosse või difuusse nekroosiga, mille fookused pole ulatuslikud.
• Mõõdukas - hajus või lokaalne, väljendunud fookustega.
• Raske - hajus või kokku suurte kahjustustega.
• Äärmiselt raske staadium - pankrease nekroosiga kaasnevad komplikatsioonid, mis põhjustavad pöördumatuid tagajärgi ja surma.

Põhjused

Kõhunäärme kudedes tekivad nekrootilisi protsesse provotseerivad tegurid:

• regulaarne alkoholi liigtarbimine;
• pidev ülesöömine, suitsutatud, praetud ja rasvaste toitude kuritarvitamine;
• peptiline haavand;
• kivid sapipõies;
• kõhuõõne vigastuste esinemine ja varasemad kirurgilised sekkumised selles piirkonnas;
• rasked nakkushaigused.

Nende tegurite mõjul võib tekkida kõhunäärme talitlushäire, mis viib pankreatiidi ja pankrease nekroosini. Kuid reeglina avaldub pankrease nekroos episoodilise alkoholitarbimise taustal. Uuringud on kinnitanud, et enamikul juhtudel arenes pankrease nekroos pärast väga suurtes kogustes joomise episoodi.

Pankrease nekroosi sümptomid

Selle haiguse tunnused võivad ilmneda mitu tundi või päeva pärast seda, kui on täheldatud haigust provotseerivate tegurite mõju.

Peamine sümptom on valu, mis avaldub vasakpoolses hüpohondriumis. Samuti võib valu anda külgedele, seljale ja lusika all tunda. Valu on pidev, üsna intensiivne või mõõdukas. See võib olla ümbritsetud, antud õlale, abaluule, nii et inimesele võib jääda mulje, et infarkt areneb. Valu süveneb pärast patsiendi söömist. Sel juhul võib tekkida iiveldus ja korduv oksendamine. Pankrease nekroos on ilma valu võimatu.

Tõenäoline on ka järgmine pankrease nekroosi sümptom:

• naha punetus, kuna kõhunäärme kahjustuse tõttu satuvad veresooni laiendavad ained aineid;
• kõhupuhitus - mädanemise ja kääritamise tagajärg soolestikus;
• sinakas või lilla laigud kõhul, tuharatel, külgedel - nn Grey-Turneri sümptom;
• seedetrakti verejooks - ensüümide hävitava toime tagajärg veresoonte seintele;
• temperatuuri tõus;
• kõhu eesmise seina pinge, valu palpeerimisel;
• kuivad limaskestad, nahk, janu - dehüdratsiooni tagajärg;
• vererõhu alandamine;
• segadus, deliirium.

Haigus algab reeglina ägedalt ja enamasti seostavad patsiendid selle esimesi märke alkoholi liigtarbimisega ja dieedi olulise rikkumisega. Arstid tunnistavad, et suurem osa neist patsientidest võetakse haiglasse joobeseisundis, mis kinnitab näärme patoloogiliste muutuste kiiret arengut. Valu ja nekroosi raskuse vahel on otsene seos. Kui hävitavad muutused levivad närvilõpmetesse, viib see valu tugevuse järkjärgulise vähenemiseni. Kuid see sümptom koos joobeseisundiga on prognoosi osas üsna murettekitav..

Pärast valu ilmnemist hakkab patsient mõne aja pärast oksendama. Raske on taltsutada ega too leevendust. Okse sisaldab verehüübeid ja sappi. Pideva oksendamise tõttu areneb dehüdratsioon, mis viib naha kuivamiseni, keele limaskesta. Diurees aeglustub järk-järgult. Täheldatakse puhitust, väljaheidet ja gaasipeetust. Nende sümptomitega kaasneb palavik..

Glükoosi kõikumiste, tokseemia ja hüperenzymeemia tõttu on aju mõjutatud ja areneb entsefalopaatia. Kui põletikuline protsess progresseerub, suureneb kõhunäärme suurus märkimisväärselt. Kõhuõõnes moodustub infiltraat. See seisund on patsiendile eluohtlik..

Analüüsid ja diagnostika

Kui kahtlustate nekroosi arengut, peate viivitamatult konsulteerima üldarstiga. Spetsialist viib läbi uuringu, selgitab välja haiguse arengu asjaolud. Ta viib tingimata läbi palpatsiooni ja määrab valu olemasolu, olemuse ja asukoha. Näärme patoloogia kahtluse korral uurib patsienti endokrinoloog. Kui näärmel leitakse kasvajaid, kaasatakse raviprotsessi ka onkoloog..

Diagnoosi määramiseks on ette nähtud instrumentaalne ja laboratoorne uuring..

Laboratoorsed uuringud võimaldavad laiendatud vereanalüüsi, kuna nekroosiga täheldatakse järgmisi patoloogilisi muutusi:

• Suurenenud suhkrutase, suurenenud leukotsüütide, neutrofiilide granulaarsus.
• Suurenenud ESR.
• Dehüdratsiooni tagajärjel kõrgenenud elastaasi, trüpsiini ja hematokriti sisaldus.
• Maksaensüümide aktiivsuse suurenemine põletiku tõttu.
• Nekroosi arengut näitab ka suurenenud amülaasi tase uriinis..
• Laboratoorsete uuringute käigus määratakse hormoonide, seedeensüümide seisund.

Diagnostikaprotsessis võib määrata ka järgmised uuringud:

• Ultraheliuuring - näärme kudede ebaühtlase struktuuri kindlakstegemiseks, tsüstide, abstsesside, kõhuõõnes oleva vedeliku, sapiteede kivide tuvastamiseks. Samuti võimaldab ultraheli analüüsida kanalite seisundit.
• Magnetresonantstomograafia, kompuutertomograafia - võimaldab teil määrata haiguse arengu fookusi, elundi suurust, samuti teada saada, kas põletik areneb, kui on tursed, abstsessid, neoplasmid, deformatsioonid.
• Näärme veresoonte angiograafia.
• Diagnostiline laparoskoopia.
• Torke.

Spetsialist saab lõpliku diagnoosi teha alles pärast kõigi ettenähtud uuringute andmete saamist.

Ravi

Nekroosi tekke kahtluse korral tuleb patsient viivitamatult haiglasse viia. Tõepoolest sõltub soodne prognoos otseselt ravi õigeaegsusest. Ravi viiakse läbi ainult haiglas. Selle skeem sõltub sellest, kui palju elund on mõjutatud. Kui tegemist on varajases staadiumis, välditakse operatsiooni sageli. Lõppude lõpuks on selline sekkumine üsna ohtlik, kuna on raske välja selgitada, milline organ on kannatanud.

Ravi esimestel päevadel harjutatakse terapeutilist paastu, seejärel rangelt dieedi järgimist.

Arstid

Krechko Nikolay Alexandrovich

Kolomitšenko Mihhail Efimovitš

Nagapetja Samvel Vazgenovitš

Ravimid

Selle haiguse konservatiivne teraapia hõlmab paljude erinevate rühmade ravimite määramist. Ravi käigus kasutatakse diureetikume, viiakse läbi kohalik blokaad. Kui patsient kannatab tugeva valu all, manustatakse spasmolüütikume intravenoosselt. Samuti on ette nähtud antibakteriaalsed ained.

Vajadusel süstitakse patsiendile insuliini, proteaasi inhibiitoreid. Kui sapikive ei leita, on patsiendil ette nähtud kolereetilised ravimid. Harjutatakse ka aluselise mineraalvee joomist ja kõhunäärme jahutamist. Õigeaegse diagnoosimise ja vastavalt sellele ka õige ravi abil on mõne nädala pärast võimalik nekroosi tunnustest vabaneda.

Pankrease nekroosi korral kasutatakse järgmisi ravimeid:

• Valuvaigistid - nende võtmise eesmärk pole mitte ravida, vaid leevendada seisundit tugeva valu korral. Sel eesmärgil kasutatakse Ketanovit, Ketanooli, Analginit, Mebeverini, Atseetamifeeni, Baralginit, Indometatsiini, Papaverini, Movalist, Voltarenit. Vajadusel kasutatakse ka opioidanalgeetikumi Tramadol. Anesteesia eesmärgil võib manustada glükoosi-novokaiini segu, teha ka perirenaalset novokaiini blokaadi, epiduraalset blokaadi.
• Pankrease nekroosi ravis tokseemia faasis maksimaalse efekti saavutamiseks harrastatakse antienümaatilist ravi. Selle eesmärk on pärssida ensüümide sünteesi ja inaktiveerida veres juba ringlevaid ensüüme. Sel perioodil on toidu tarbimine rangelt piiratud. Somatostatiini analoogid (Oktreotiid, Sandostatin) on tõhusad ravimid.
• Mao sekretsiooni on võimalik blokeerida H2-histamiini blokaatorite abil. Sel eesmärgil kasutage Famotidine, Ranitidine. Samuti on efektiivsed prootonpumba blokaatorid: Omeprasool, Rabeprasool.
• Tsirkuleerivate ensüümide inaktiveerimiseks manustatakse intravenoosselt ensüümivastaseid ravimeid. Sel eesmärgil kasutatakse aprotiniinil põhinevaid ravimeid - Ingitril, Gordox, Trasilol.
• Ensüümid, mis juba vereringes ringlevad, eemaldatakse sunnitud diureesi abil ja rasketel juhtudel - hemosorptsiooni, plasmasorptsiooni, plasmafereesi, peritoneaaldialüüsi abil.
• Kasutatakse ka aineid, mis reguleerivad seedetrakti motoorikat. Selleks on ette nähtud dopamiini retseptori antagonistid: Domperidoon, Metoklopramiid, Drotaverin.
• Kui patsiendil tekib talumatu oksendamine, võidakse talle välja kirjutada sedatiivne neuroleptiline kloorpromasiin väikestes annustes.
• Pankrease nekroosi protsessis on äärmiselt oluline tagada mädaste komplikatsioonide avaldumise ennetamine antibakteriaalsete ravimite abil. Oluline on kasutada antibiootikume, mis mõjutavad gram-negatiivseid ja grampositiivseid aeroobseid ja anaeroobseid organisme. Sõltuvalt arsti ettekirjutustest kasutatakse kõhunäärme nekroosi ravis aminopenitsillineid, aminoglükosiide, tsefalosporiine; tasobaktaam + klavulanaat, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, pefloksatsiin jne. Antibakteriaalsed ained parandavad patsiendi seisundit, kuid probiootikumide võtmise ajal on oluline hoolitseda soole mikrofloora taastamise eest..

Protseduurid ja toimingud

Kui pärast uimastiravi pole efekti, on soovitatav teha kirurgiline sekkumine. Operatsiooni ajal lõigatakse näärme kahjustatud osa välja. Seda ravimeetodit peetakse siiski äärmuslikuks, kuna see operatsioon on riskantne ja seda on üsna raske taluda..

Reeglina harjutatakse mädaste komplikatsioonide staadiumis minimaalselt invasiivseid sekkumisi, mis viiakse läbi CT ja ultraheli kontrolliga. See tehnika võimaldab abstsesside punktsiooni ja äravoolu ravi, abstsesside endoskoopilist eraldamist jne..

Ravi rahvapäraste ravimitega

Kui patsiendil on pankrease nekroos ägenenud, on tal tugev valu. Rahvapärased abinõud, mida kasutatakse paralleelselt peamise raviga, võivad seisundi parandamiseks pisut aidata. Kuid enne selliste meetodite praktiseerimist on hädavajalik külastada arsti, määrata diagnoos ja hakata harjutama õiget raviskeemi..

• Jaapani sophora puuviljad - neist valmistatakse keetmine. Vala lusikatäis toorainet 1 spl. keeva veega ja jäta 5 tunniks. Joo enne iga sööki soojalt. Vastuvõtukursus - 10 päeva.
• Mustikamarjad ja -lehed - neist valmistatakse keetmine, valades keeva veega kuivatatud või värske tooraine kohale ja keetmata 5 minutit. (2 spl. L. Toorained 250 ml vee jaoks). Joo tee asemel.
• Herichrysum Herb - Keetmine aitab leevendada valu ja põletikku. Puljongi ettevalmistamiseks võtke 1 spl. l. kuivad ürdid ja klaas vett, keetke 5 minutit. Kurna saadud puljong ja joo päeva jooksul.
• Kaerapuljong - aitab leevendada ärritust ja taastada elundirakke. Toote ettevalmistamiseks peate terad leotama ja ootama paar päeva, kuni need idanema. Idanenud terad tuleb kuivatada ja jahvatada. Valage segu külma veega (1 spl. Kaera 1 klaasi vee kohta) ja nõudke umbes pool tundi. Päevas peate jooma 2 klaasi sellist abinõu..
• Sidrun - aitab leevendada valu. Selleks keetke sidrunit 5 minutit vees, seejärel pigistage mahl sellest välja ja segage toores munakollasega. Jooge ravim tühja kõhuga ja ärge siis sööge kolm tundi. Ravimit võetakse viis korda päevas, üks kord kolme päeva jooksul. Ravikuur kestab mitu kuud.
• Lagritsa juur - selle ettevalmistamiseks peate võtma 1 spl. l. hakitud kuiva lagritsajuure, sama palju võilille- ja takjas lehti. Valage segu 2 tassi keeva veega, jooge infusioon kuumalt, pool klaasi 3-4 korda päevas.

Samuti on olemas spetsiaalsed taimeteed, mida kasutatakse kõhunäärme raviks. Kuid on oluline arvestada, et need toovad kehale kasu, kui selliseid tasusid võetakse regulaarselt ja vastavalt arsti kinnitatud skeemile. Harjutada eneseravi rahvapäraste ravimitega, millel on selline hirmutav diagnoos nagu pankrease nekroos, mitte mingil juhul.

Ärahoidmine

Pankrease nekroosi vältimiseks peate järgima mõnda lihtsat soovitust:

• Piirake alkoholitarbimise kogust ja sagedust.
• Keeldu rämpstoidust - kiirtoit, pooltooted, sooda, minimeerige rasvase ja praetud toidu tarbimist.
• Ärge võtke ravimeid ilma arsti retseptita, pealegi ärge kuritarvitage neid.
• Proovige koostada dieedi, mis põhineb looduslikel toodetel, proovige harjutada väikeste portsjonitena osalist sööki.
• Sapikivihaiguse õigeaegne ravi.
• Esimeste sümptomite korral, mis viitavad kõhunäärmeprobleemidele, pöörduge kohe arsti poole.
• Järgige tervisliku eluviisi põhimõtteid.